طلب مساعدة طبية

الاسم رباعي *

بطاقة الرقم القومى أو شهادة الميلاد للطفل *

رقم للتواصل*

رقم التليفون يجب أن يكون 11 رقمًا

الرقم القومى *

رقم الهوية يجب أن يكون 14 رقمًا

ايه هى المشكلة اللى بتعانى منها؟ *

مشكلة أو اضطراب نفسى

إعاقة

تأخر او اضطراب فى مظاهر النمو بدون وجود إعاقة واضحة

اخرى

من فضلك اوصف مشكلتك أكتر فى عدد كلمات لا يتجاوز 50 كلمة. *

يجب ألا يتجاوز عدد الكلمات 50 كلمة

هل هى مشكلتك ولا مشكلة أحد أفراد أسرتك؟ *

مشكلتي

مشكلة أحد أفراد أسرتى

اسمه *

صلة القرابة*

والدك

والدتك

أخوك

أختك

زوجتك

ابنك أو بنتك

تاريخ الميلاد*

بطاقة الرقم القومى أو شهادة الميلاد للطفل*

محتاجين أوراق أو تقارير تثبت وجود مشكلة

ارفق تقرير طبيب أو مستشفى حكومى يوضح الوضع الحالى